仁齋直指

　　欽定四庫全書

　　仁齋傷寒類書卷二　　　宋　楊士瀛　撰

　　明　朱崇正　附遺

　　傷寒總括

　　調理傷寒統論

　　傷寒汗下温之法最不可輕據脉以驗證問證而對脉

太陽者陽證之表也陽明者陽證之裏也少陽者二陽

三隂之間太隂少隂厥隂又居於裏總而謂之隂證也

發於陽則太陽為之首發於隂則少隂為之先太陽惡

寒而少隂亦惡寒但太陽之脉多浮少隂之脉沉細與

其他證狀亦自異也發熱惡寒身體疼痛或自汗或無

汗是為表證可汗不惡寒反惡熱手掌心并腋下濈上

而汗口燥胃乾壯熱腹滿小便如常不白不少而大便

秘鞕是為裏證可下厥冷拳黙自利煩燥而無身熱頭

疼是為隂證可温單浮與浮洪浮數浮緊者此表病之

脉滑實弦𦂳中間數盛者此裏病之脉沉而㣲細緩弱

者此隂病之脉在表者邪𫝊於榮衛之間在裏者邪入

於胃府之内胃府而下少陽居焉若𫝊次三隂則為邪

氣入臟矣(胃府如府庫之府故謂之裏少陽一證惟小柴胡湯和解之三隂之經曰臟大抵以剛劑

温之)榮與衛均為表也亦均可汗也然自汗者為傷風風

傷衛氣衛行脉外其脉浮緩而病尚淺則以桂枝湯助

陽而汗之輕無汗者為傷寒寒傷榮氣榮行脉中其脉

浮𦂳而病稍深則以麻黄湯助陽而汗之重榮衛固為

表也胃府亦可以為表也然以府臟而分表裏則在府

者謂之表在臟者謂之裏胃取諸府可以表言若合榮

衛府臟而分之則表者榮衛之所行裏者胃府之所主

而臟則又深於裏者矣(榮衛屬太陽經胃府屬陽明經臟屬三隂經)審脉問

證辨名定經真知其為表邪則汗之真知其為裏邪則

下之真知其為隂病則溫之表有邪則為陽虚隂盛而

發表之藥温裏有邪則為隂虚陽盛而攻裏之藥寒隂

經受邪則為臟病而溫隂之藥熱是三者貴乎得中否

則寧可不及亦不可太過得中者上也不及者次也夫

茍太過則斯為下矣葢得中者如此而汗如彼而下又

如彼而温桂枝承氣投之不差薑附理中發而必中重

者用藥𦂳輕者用藥㣲不背隂陽深合法度故曰得中

者上也寧可不及者證與脉大同而小異名與證似異

而實同當五分取汗而三分之劑散之當五分轉下而

三分之劑導之當純剛温裏而略温之劑扶持之未可

汗下者與之和解未可遽温者且安其中若猶未也則

増减於其間細細而加消詳徐徐而就條理雖未遽安

亦無𫝊變故曰寧可不及者次也太過者粗工不知深

淺輕舉妄動者為之或問證而不知脉或執脉而不對

證或名實之不辨或日數之為拘遂有汗下太早之失

甚者諉曰不問隂陽當汗而反下則為痞為結胷為懊

憹當下而反汗則為讝語為無陽動經為下厥上竭至

於陽厥似隂之類誤以剛劑投之舌黒發狂悶亂可畏

性命至貴可輕試哉故曰夫茍太過則斯為下矣大抵

治傷寒有法與治他病不同條例審的藥進病除除劑

少差生死立異古之人處方立論曰可汗曰可下曰可

温曰和解曰少與曰急下曰隨證滲泄與夫先温其裏

乃發其表先解其表乃攻其裏謂知音者若網在綱有

條不紊此固得中者之事也若班固所謂有病不服藥

常得中醫許仁則以為守過七日最為得計此非寧可

不及之意乎王叔和善脉而且以承氣為戒初虞世善

方而論傷寒一節且謂麻黄桂枝非深於其道則莫之

敢為又非所以為太過者之戒乎論而至此則知古人

之立論甚嚴而傷寒汗下温之法其不可輕也信矣雖

然汗下温之法固自有定論也經云傷寒六七日目中

不了了無表裏證脉雖浮亦有可下者少隂二三日無

証亦有可汗者隂證四逆法當用温而四逆散軰中

有柴胡枳殻此豈厚誣哉曰醫在九流之中非圓機之

士不足與語也何者脉雖浮而亦可下者無表裏證謂

六七日大便難也藉使大便不難其敢輕下之乎少隂

病亦有發汗者謂隂證初病便屬少隂而反發熱少隂

本無熱今反發熱者是表猶未解故用温藥㣲取其汗

也藉使身不發熱其敢輕汗之乎四逆湯用薑附四逆

散用枳柴一熱一寒並主厥逆固不侔矣然𫝊經之邪

與隂經受邪初病便厥者不同故四逆散用藥寒主先

陽而後隂也四逆湯用藥熱主陽不足而隂有餘也其

敢例視隂逆一切温之乎不特此爾傷寒有始得病其

脉沉數外證腹滿口燥煩渇即為陽盛入内之證醫法

以下劑攻之不可槩以一二日太陽而發表也前所謂

隂證傷寒初病以来便見脉沉厥冷惡寒更無頭痛即

是少隂受病之證醫法以乾薑附子軰温之又不可概

以三隂𫝊次先太隂而後少隂也若張氏之論日數則

曰日數雖多但有表證而脉浮者猶可發汗日數雖少

若有裏證而脉沉實者即須下之是日數之不可拘也

如此孫思邈云服承氣得利謹不中補熱氣得補復成

此所以言實熱也王叔和有曰虚熱不可大攻熱去則

寒起此所以言虚熱也二人之言殊途同歸是虚實之

不可不辨也如此又况寒温熱同實而不同名暑濕風

異種而有兼病異氣之相乗他邪之並作表證中之有

不可汗裏證中之有不可下三隂可温而攻積證者不

同表裏俱見與半表裏無表裏者有異中暑熱病疑似

難明傷寒傷風脉證互見陽明本多汗而有反無汗之

形少隂本無汗而有反自汗之證或隂極發燥熱極發

厥隂證似陽陽證似隂差之毫釐繆以千里又有痰證

食積虚煩脚氣證似傷寒不可以傷寒之法拘之自非

心領意㑹逹變知幾體認之精發用之審則縱横泛應

幾何而不誤哉孔子曰可與適道未可與立可與立未

可與權是說也亦在夫人權之而已矣

　　隂陽虚盛用藥寒温辯義

　　外有脉内無脉為外實内虚外無脉内有脉為内實外

虚虚實之義隨其脉之有無者言之人所共知也若夫

傷寒一書所謂隂陽虚盛則精㣲之義不無辯析於其

間四十八難曰病之虚實出者為虚入者為實葢外有

脉者表之真陽氣虚故隂邪以盛出而乗陽是以脉浮

於外其病在表法當汗之當其隂邪出表脉浮於外之

時不可自惑以為陽脉盛也内有脉者裏之真隂氣虚

故陽邪以盛入而乗隂是以脉實於内其病在裏法當

下之當其陽熱入裏脉實於内之時不可自惑以為隂

脉盛也是說非古人之立意也葢使人知如此之為隂

盛則抑隂而助陽如彼之為陽盛則抑陽而助隂隂盛

而邪出於外者發表之藥當性温以助陽如桂枝湯之

類是也陽盛而邪入於内者攻裏之藥當性寒以抑陽

如承氣湯之類是也或曰隂出而乗於外是陽之不足

也發汗則亡陽而汗之何哉是大不然隂邪𫝊於外不

汗之則邪何由去桂枝之性温温之乃所以助陽陽有

所助而長則隂邪之所由以消甘辛發散為陽者此也

張氏所謂承氣入胃隂盛以亡者正恐隂盛出外而誤

以承氣下之外得寒以助邪内攻虚而損正安得而不

亡或者又曰陽入而乗於内是隂之不足也隂受病則

當有以温養而下之何哉是又不然陽邪入於内不下

之則邪何從出承氣之性寒寒之乃所以抑陽陽有所

抑而㣲則真隂之所由以長酸苦湧泄為隂者此也張

氏所謂桂枝下咽陽盛即斃者正恐陽盛入内而誤以

桂枝汗之内得熱以助邪外撤虚而損正又安得而不

斃觀古人發表之藥多温攻裏之藥多寒則知隂陽虚

盛之意㣲非止為汗下設正所以為用藥寒温設也可

不明辯哉(桂枝湯麻黄湯輩夏月用之須加黄芩升麻柴胡湯輩冬月用之須加官桂)

　　表裏虚實辯義

　　傷寒治法内則審脉外則審證大要辯表裏虚實為先

病在表有表虚有表實病在裏有裏實有裏虚又有表

裏俱虚表裏俱實毫釐之分貴乎早辯表虚者脉浮而

緩自汗惡風用桂枝湯以解肌表實者脉浮而𦂳無汗

惡寒用麻黄湯以發汗裏實者脉伏而牢心腹痛結或

大便堅小承氣湯大柴胡湯以下之裏虚者脉沉而弱

自利厥冷理中湯四逆湯以温之至若表裏俱虚則舉

按脉虚如急救表裏之類下利身疼先與四逆湯清温

自調後與桂枝湯是也表裏俱實則舉按脉實如表裏

俱見之類脉浮尿赤與五苓散設下腹痛與桂枝大黄

湯是也大抵出入𫝊變各有處所淺深輕重時刻異同

精對無差立當見效

　　六經用藥格法

　　太陽屬膀胱非發汗不能愈必用桂枝麻黄以助陽却

邪陽明屬胃非通泄不能痊必用大黄芒硝以䟽利陽

熱少陽屬膽無出入道柴胡半夏能利能汗消解血熱

黄芩佐之太隂脾土性惡寒濕非乾薑白术不能温燥

少隂腎水性惡寒燥非附子不能温厥隂肝木藏血榮

筋非芍藥甘草不能滋養此用藥經常之道也然三陽

汗下和解人皆知之至若太隂温燥不行則亦當温利

如桂枝加大黄之類是太隂自陽明而出也少隂雖用

附子亦有麻黄細辛之證是少隂自太陽而出也厥隂

類例其間有用桂者是厥隂自少陽而出也其或太陽

少陽二經鬱閉則三隂皆自陽明出焉故三隂皆有下

證如太隂腹滿時痛為有積少隂咽乾口燥為腎汁乾

厥隂煩滿耳聾舌卷囊縮為毒氣入臟皆當下之知乎

此則傷寒用藥之法隨變隨應而不窮矣雖然傷寒七

日𫝊遍六經此約法也或首尾只在一經或間𫝊一二

經而止又不可拘但據脉與外證驗之是為活法

　　是篇用字膀胱即太陽胃即陽明膽即少陽太隂曰

脾少隂曰腎厥隂曰肝葢取其音律正耳

　　傷寒内實大熱通利之後已得輕瘥且量進白粥兩

三日未可遽與和胃之劑熱氣得之又復作也繼此

旋以易簡温膽湯入竹筎與之或二陳湯加前胡亦

可矣二藥傷寒瘥後通用無熱者只守本方世俗以

四君子湯為貴細循習用之不思内有白术温而閉

氣往往因此而燥閧矣

　　仁齋傷寒類書卷二